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Altas dosis de agentes estimulantes de la eritropoyesis (ESAs) se asocian a un mayor riesgo de mortalidad y hospitalización en pacientes en hemodiálisis

Altas dosis de agentes estimulantes de la eritropoyesis (ESAs) podrían incrementar el riesgo de mortalidad y hospitalización del paciente en hemodiálisis. Son datos de un estudio observacional, en el que han participado 1.679 pacientes en diálisis (34.96% mujeres), con una media de edad de 68 años, realizado durante tres años en 59 centros de Fresenius Medical Care en España, y que se acaba de publicar en la revista Nephrology Dialysis Transplantation.

Los estimulantes de la eritropoyesis son utilizados habitualmente para controlar la anemia, que es una de las complicaciones médicas más frecuentes en las personas con enfermedad renal crónica (ERC). Antes de la llegada de los ESAs era frecuente que estos pacientes necesitaran transfusiones, con los riesgos que esto conllevaba de transmisión viral, hipersensibilización o hemocromatosis. Varios estudios han demostrado que la anemia grave en pacientes en hemodiálisis está asociada a un aumento de la morbilidad y de la mortalidad. Por el contrario, revertir la anemia puede mejorar la hipertrofia ventricular, reducir la mortalidad y el riesgo de hospitalización. El tratamiento con ESAs ha mejorado de forma notoria la calidad de vida de los pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis.

Se trata de un estudio multicéntrico observacional diseñado para analizar los efectos de la dosis semanal de estimulantes de la eritropoyesis en 1679 pacientes en hemodiálisis. La administración de ESAs se hizo siguiendo las pautas estándar. Los pacientes se agruparon, de acuerdo con la dosis de ESAs, con el fin de comparar la mortalidad y la hospitalización. En un análisis estadístico secundario se compararon dos grupos de 324 pacientes, emparejados por otros factores de riesgo de mortalidad, que recibían semanalmente dosis de estimulantes de la eritropoyesis (por encima o por debajo de 8000 UI/semana).

Niveles de hemoglobina en estos pacientes

El objetivo del estudio era analizar la relación entre la dosis de ESAs y la mortalidad, en un amplio grupo de pacientes con hemodiálisis, teniendo en cuenta los niveles de hemoglobina y otros factores que afectan a la actividad de los ESAs. El propósito fue evaluar si altas dosis de estimulantes de la eritropoyesis son intrínsecamente perjudiciales.

Aunque se ha discutido la relación causal entre los ESAs y la mortalidad, la dosis ideal de ESAs sigue siendo indeterminada. Tal y como señalan los autores del estudio, no existe un nivel bien establecido de la cantidad adecuada de hemoglobina en pacientes en hemodiálisis. Pero sí se ha visto que las bajas concentraciones de hemoglobina se asocian a un mayor riesgo de mortalidad. A pesar de que para alcanzar concentraciones normales de hemoglobina se requiere una dosis elevada de estimulantes de la eritropoyesis, la práctica clínica conlleva disminuir progresivamente las dosis de ESAs a medida que se actualizan los objetivos de hemoglobina (según las directrices internacionales); se aplican controles más estrictos para la pérdida de sangre (durante el tratamiento de hemodiálisis); y las dosis de diálisis aumentan.

En pacientes en Hemodiálisis, los datos de este estudio sugieren que una dosis de ESA> 8000 UI/semana constituye un factor de riesgo independiente que se asocia a un mayor riesgo de mortalidad, por todas las causas, y de hospitalización. No obstante, los autores insisten en que urgen ensayos controlados que sirvan para determinar el manejo de los ESAs en los pacientes en hemodiálisis.

Este estudio se ha realizado en el marco del Consejo Científico Asesor de Fresenius Medical Care en España, el grupo ORD (Optimizando Resultados en Diálisis), constituido hace 6 años, que reúne a los principales especialistas españoles en Nefrología de referencia internacional, para cuyos trabajos Fresenius pone a su disposición la amplia base de datos clínicos obtenidos de su experiencia en la gestión de la enfermedad renal.

Para la Dra. Rosa Ramos, Directora del Departamento Médico de Fresenius Medical Care, “este es uno de los estudios recientes más relevantes en el mundo de la Nefrología, porque aproximadamente un 70% de los pacientes que reciben hemodiálisis necesitan eritropoyetina y su dosificación ajustada mejoraría mucho su calidad y esperanza de vida”.

Para el Dr. Rafael Pérez-García, Jefe del Servicio de Nefrología del Hospital Universitario Infanta Leonor e investigador principal del estudio, “en enfermedad renal crónica ya está establecido que dosis altas de estimulantes de la eritropoyesis para normalizar la hemoglobina son perjudiciales, así como en población general y en deportistas. En hemodiálisis no estaba claro y este trabajo viene a dar una señal de alarma”. Subir mucho las dosis de eritropoyetina para “corregir la anemia normalizando la hemoglobina, aumenta el riesgo de muerte en estos pacientes”.

La dificultad del trabajo estaba en “separar, por un lado, el efecto sobre la mortalidad de algunas situaciones que crean resistencia a la acción de la eritropoyetina y, por otro lado, del efecto pernicioso del fármaco en dosis alta per se. Esta dificultad se ha superado por el amplio número de pacientes incluidos y por un abordaje estadístico novedoso”, concluye el Dr. Pérez-García.

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